條款 |
本院實際情況說明 | 佐證資料 |
| 【C】 1. 醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。 2. 有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。 3. 院長負責制定醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。 4. 院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。 5. 院領導、各部門負責人應知曉履職的要求。 |
C1. 我院已成立醫院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會，常設醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會（最高管理統籌單位）、各質量相關委員會（如：醫療質量與安全委員會、醫學倫理委員會、護理質量與安全委員會、藥事質量管理委員會等）；以及質量管理部門或單位或小組，且各職能部門、科室均需設有質量與安全管理小組。 C2. 我院制訂的質量管理組織架構圖，院長是第一責任人。 C3. 我院每年都有院長牽頭負責制訂有醫療質量與安全管理和持續改進方案，并對醫療質量與安全管理實施有計劃和總結。 C4. 我院由院長牽頭負責制訂有各職能部門的質量與安全管理目標與職責。 C5. 我院每年定期抽查院領導、各部門負責人對其履職要求的執行情況。 |
C1C2C3C4.相關管理委員會文件、組織架構圖及職責、年度計劃與目標； C5.院領導、各組織定期開展工作的記錄，如院長查房記錄、各委員會記錄 |
| 【B】 符合“C”，并 院領導分工負責督、監管導各職能部門、醫護技各科室實施醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。 |
B1. 我院各職能部門、醫護技各科室制訂有相關制度和流程確保醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》的目標與要求的實施，各院領導定期對其分管業務進行監管，并提出改進意見。 |
|
【A】 |
A1. 我院各分管領導對各相關部門、科室存在問題提出改進意見，并對改進意見的成效予以評價。 |